安徽出台辦法 解決醫保監管查處基金追回「最後一公里」問題

中安在線、中安新聞客戶端訊 日前，安徽省醫療保障局出台《安徽省醫療保障監管查處基金追回流程管理暫行辦法》，全流程規範監管查處應追回基金的認定、繳撥、核算、分配、使用等工作，積極解決醫保監管查處基金追回的「最後一公里」問題。

新醫保部門組建以來，始終將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為首要政治任務。安徽省醫療保障局堅持「公立民營一樣查、大額小額一起查、所有線索一律查、機構人員一同處理」，加力推進、多措並舉、系統聯動、重拳出擊，2019年，全省各級通過飛行檢查、交叉互查等方式對3.4萬家定點醫藥機構開展現場檢查，共計追回基金8.72億元，全省醫保基金支出增幅同比下降6.9個百分點。

但在工作過程中，同時也發現如下問題：經查處應追回的基金如何追繳、追繳到哪、何時到賬、怎麼核算，各地處理方式不同、標準不一。有的將追回額度直接抵扣次月或年度基金預算額度；有的將基金追回和行政處罰混用甚至相互替用；有的追回不及時、不足額、不到位或簡單進行賬務處理；有的以監管反饋意見或口頭等非正式方式通知退款；有的退款進入經辦機構支出戶或財政專戶；有的核算科目不準確，導致醫院還誤認為是基金支付不足、計入醫保「欠款」等等。這些「最後一公里」問題，如不加以及時研究解決，既會弱化即時「懲罰」效應，也會產生權力尋租的廉政風險。

為此，安徽省醫療保障局堅持問題導向，在充分調研的基礎上，會同省財政廳研究制定一個專門的辦法，用制度守護醫保基金這塊「唐僧肉」。《辦法》圍繞監管查處基金追回的全流程規範管理，做到應追必追、及時足額、精準歸集。

《辦法》規定，醫保部門在實施監管行為中發現定點醫藥機構存在違法違規騙取套取醫保基金情形，依據法律法規、定點協議等規定進行查處認定的基金，都應如實追回。同時，兼顧少數參保對象的個體性騙保套保行為，確保應追對象「一人不少」。

《辦法》以程序規範為重點，細分了醫保監管查處的行為，明確了追回基金的認定方式、條件時限等格式化文本，要求書面出具基金追回《通知單》，列明被追回基金的險種、額度、時限、賬戶等基本信息；此外，對退款的入賬憑證等信息要及時告知有關方面，保障信息暢通。

《辦法》嚴格落實社保基金財務核算制度，明確基金追回後定點醫藥機構和經辦機構統一通過「沖銷」收支科目進行核算，在此基礎上，按財政部門要求通過實時退款或年度結算等方式清繳至財政專戶，全面精準反映基金盤子「真面貌」。

針對異地就醫結算流程較多，在實際操作中客觀存在應追回但無法細分險種、額度或歸屬地等情況，《辦法》專門進行了制度設計，根據各統籌地區上年度支付至被檢查定點醫藥機構的基金總額的一定比例折算，創造性設計被追回基金的細化分解，按公式化計算分解結果，在通過異地就醫賬戶限時返回至歸屬地，既實現了「基金歸誰、回籠給誰、原路歸集」，又避免追回基金分解時分配不均、相關方面相互「爭取」、各不相讓的問題。

《辦法》要求，被追回的基金應按入賬年度統一歸集統籌地區醫保統籌基金，按照醫保統籌基金規定用於待遇支出，專戶管理、專款專用，不得用於彌補醫療保障部門工作經費開支或擠占挪用於其他方面支出，規範基金使用範圍和用途，切實維護醫保基金安全完整。

《辦法》既強化了醫保部門的多種監管查處行為的基金追回，又規範了巡視巡察、審計監督、財政監督等外部監督查處或移交問題線索的承接應用，還鼓勵和引導醫藥機構自查自糾，推動形成醫保基金齊抓共管的「大監管」機制。

目前，安徽省已將本《辦法》的實施納入今年的基金監管宣傳月活動和打擊欺詐騙保專項行動，同部署、同宣傳、同執行，必將實現監管查處應追回的基金險種「全覆蓋」、追回對象「無死角」、基金歸集「零漏洞」，有效解決基金追回程序不完備、追繳不及時、退款不足額、信息不暢通、分配不科學、核算不統一、使用不規範等監管「最後一公里」問題，助推全省醫保監管工作邁上新台階。(茆先龍 記者 王佳)