商業保險與社會保險融合發展謀共贏

來源：中國銀行保險報網

　　編者按：在國家政策的支持下，目前商業保險機構參與的社會保險工作主要有基本醫保、大病保險的經辦，對基本醫療保險的飛行檢查，擴展基本醫保保障範圍和保障水平的補充醫療保險，工傷保險的案件調查、判定以及提高保障水平的補充工傷保險，正在試點中的長期護理保險等等。融合發展對商業保險和社會保險均起到了良好的促進作用，雖然目前還有尚待改進的空間，但仍是未來的主要發展方向。

　　牽手，商保社保謀共贏

　　社會保險是國家社會保障體系的核心組成部分，主要包括養老保險、醫療保險、失業保險、工傷保險和生育保險。近年來，多個關於社會保險的國家政策文件均大力支持商業保險發展，支持商業保險機構承辦社會保險，發揮市場機製作用，並引導商業保險機構先後進入了大病保險、基本醫療保險、長期護理保險等領域，掀起了政企合作共建社會保障體系的浪潮，對保險行業的發展起到了良好的促進作用，同時也進一步完善了國家社會保障體系。

　　引入商業保險機構承辦社會保險的原因是多方面的。

　　2012年，國家發改委、衛生部等六部委在《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》中提出，「利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機製作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量」。由此掀開了商業保險參與社會保險體系建設，承辦社會保險的熱潮。

　　隨後，國務院在2014年下發《關於加快發展商業健康保險的若干意見》，2015年又下發《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》。目前全國已經基本實現基本醫療保險和大病保險由商業保險機構承辦，不少地區也將工傷保險交由商業保險機構承辦，長期護理保險試點地區更是基本均交由商業保險機構承辦。商業保險機構承辦社會保險成為了目前社會保險發展的主流方向。

　　政府實現的目標

　　一是緩解了主管部門人力不足的矛盾。

　　無論是目前作為獨立單位的醫療保障局，還是之前主管醫療保險的人力資源和社會保障局，作為社會保險的主管部門，人少事多的矛盾十分突出，尤其是基層單位。一方面，政府管理工作任務繁重，各種改革重擔包括調研指導、巡視檢查、制定規章制度，以及各種監管、匯報等事務性工作壓力不小。同時，面對社會、公眾的各種需求和問題，服務工作千頭萬緒，幾乎是滿負荷運轉；另一方面，受機關事業單位的人員編制限制，各單位配備的工作人員數量難以滿足實際工作需要。據了解，有的地方基層醫保部門只有十幾名工作人員，卻需要承擔轄區內數十萬參保群眾的服務工作，例如來電來訪、參保登記、繳費退費、待遇核算、醫療巡查等全流程經辦管理服務工作。工作人員人手不足疲於應對，從根本上制約了醫保工作的有效開展，也制約了主管部門管理服務能力的提升。因此引入商業保險機構承辦社會保險，通過商業保險機構人員與政府工作人員合署辦公的形式，參與到社會保險的全過程管理服務工作中，一定程度上緩解了政府主管部門的人員編制緊張、經費不足等問題，大大延伸了其服務觸達範圍，提高了服務效率，增強了管理和服務能力。

　　二是提升了社會保險的管理服務水平。

　　社會保險主管部門通過協議合作、購買服務等方式，引入商業保險機構，在一定程度上提高了服務效率和服務質量。

　　商業保險理賠服務具有靈活性。對於社會保險中的補充醫療保險、長期護理保險等需要評定、審核的社會保險業務，商業保險機構的理賠服務機制相對政府賠付補償機制可以提供更加快速便捷的賠付，提升參保人體驗感。

　　商業保險資金管理具有靈活性。如果社會保險資金臨時出現缺口，相對政府申請資金流程較長耗時較多的情況，商業保險可以發揮資金槓桿作用，採用當年支付後續多退少補的方式，保障社會保險基金的良好運行，穩定財政收支管理。

　　三是降低了社會保險的運營成本。

　　一方面，部分商業保險機構經過長期業務發展，已經形成了較為完善的全國性服務網絡，甚至覆蓋到鄉鎮和村一級。利用商業保險機構的垂直化管理和遍布全國的服務網絡，可以為異地就醫、重度失能等人員提供更加便捷貼心的服務，也可以為主管部門異地稽核工作提供力量支撐，減少了政府部門的行政成本。

　　另一方面，商業保險機構自身擁有較多的醫療、藥械等方面的專業人才，可以與政府社會保險主管部門合署辦公，擴大政府社會保險團隊力量，降低其人力成本支出。

　　四是提高了社會保險的基金安全性。

　　由於行業的特殊性，商業保險機構在長期運營中形成了一套完善的管理體系，在資金安全管理上有獨特的優勢，可以為社會保險主管部門提供專業支持。

　　商業保險機構在風險評估、保險精算、客戶服務等方面積累了較多經驗，也擁有較多專業人才，在社會保險的參保保費測算、資金籌集和基金管理運營等領域可以為政府政策制定提供技術支持。

　　商業保險機構擁有專業的理賠服務團隊，在人傷鑑定、醫療審核、客訴管理等方面擁有經驗豐富的專業人才，與醫院也有較好的業務合作關係。在社會保險的基金管理、醫療巡查和飛行檢查等工作領域，商業保險機構可以通過病前醫院巡查，病後病例審核，以及智能審核、大數據分析等形式，在核減不合理醫療費用和打擊欺詐騙保中發揮積極作用，協助政府保障醫保基金安全，保護老百姓的救命錢。據不完全統計，自2015年至2020年，商業保險機構在承辦大病保險過程中審核發現存在問題的醫療案件超過了100萬件，拒付不當醫療費用超過120億元。

　　五是開創了社會保險的公共管理新格局。

　　商業保險機構是市場化運營，且通過招投標承辦社會保險業務，具有較強的主觀能動性。商業保險機構的參與改變了社會保險由政府單一提供服務的局面，推動了政府職能轉變和簡政放權，開創了社會保險公共治理新格局，為經辦服務社會化奠定基礎並提供了經驗參照，也是貫徹落實黨中央、國務院在2020年《關於深化醫療保障制度改革的意見》中提出的「積極引入社會力量參與經辦服務，探索建立共建共治共享的醫保治理格局」的具體舉措。

　　險企實現的訴求

　　一是樹立企業形象、強化品牌力量。

　　商業保險機構參與社會保險管理和服務工作一般會獲得政府主管部門的授權，與政府合署辦公，以及為參保人開設社會保險專門服務窗口。雖然上述工作增加了商業保險機構的成本投入，但是企業也獲得了政府權威和參保人信任的加持，有利於提升企業形象，擴大品牌影響力，助力其他商業保險業務發展。

　　二是強化醫療健康領域專業能力。

　　商業保險機構雖然自身擁有不少醫學領域專業人才，但相較於健康保險領域的未來發展來說還遠遠不夠，藉助承辦社會保險的契機，一方面企業可以招收更多醫學專業人才，另一方面可以與政府主管部門、醫療機構等單位加強溝通，進一步鍛煉專業團隊技術能力，增強企業在商業保險領域的競爭力。

　　三是進一步加強保險資源整合。

　　雖然商業保險機構自身有一定數量的醫院、第三方健康服務機構等合作商形成的健康保險體系，但這一體系相對還是零散的、非系統化的。而通過參與社會保險承辦，商業保險機構可以進一步擴大自身健康領域資源，提升競爭力。例如參與承辦大病保險，商業保險機構可以密切與醫療機構的合作，參與長期護理保險，商業機構可以加強與護理服務機構、護理器械供應商等的合作關係，由此帶來的客戶資源和市場效應是無法計量的。

　　承辦社保待優化

　　目前商業保險機構承辦社會保險存在一些問題有待優化。

　　一是部分項目中商業保險未能發揮足夠的參與作用。商業保險機構雖然自身專業能力突出，但對社會保險政策的歷史沿革和深度仍不如政府主管部門鑽研的透徹。再綜合其他原因，一些地方的政府主管部門在管理中只是利用商業保險機構的人力資源，解決自身的編制限制問題，並未讓商業保險機構參與醫療審核控費和基金管理等全流程工作，也未聽取商業保險機構的任何意見建議。商業保險機構淪為社會保險基金的出納，這種情況違背了商業保險機構參與社會保險管理、發揮風險管控優勢的初衷，也使社會保險和商業保險均處於風險之中。

　　二是商業保險與社會保險之間的信息聯通還不完善。商業保險機構基於利益最大化和客戶服務線上化，一直都有意願與社會保險、醫療機構等相關單位實現互聯互通，但目前相關信息系統對接還不充分。部分項目中商業保險機構只是承接政府主管部門傳送的計算結果，未能很好的發揮商業保險機構風險管控前置和大數據風險篩查的作用，只能進行事後審核，承辦服務價值大打折扣。

　　三是運行模式的不合理，使部分項目可持續發展存在不確定性。基於國計民生的重大影響，商業保險機構承辦社會保險一般遵行「保本微利」的原則。目前主要有以下幾種模式：收支結餘，商業保險機構全額返還社會保險基金，政府單獨支付第三方服務費用；收支結餘，政府給予一定獎勵，商業保險機構全額或部分返還基金；收支有缺口，商業保險機構先行墊付，第二年由政府申請資金補足；收支有缺口，商業保險機構承擔部分或全部損失。在某些項目運行中，商業保險機構承擔了較多的政策性和非政策性風險。例如，有的項目協議中將社會保險政策中途變化導致基金超支的風險也由商業保險機構承擔。但顯然，商業保險是無力承擔這樣規模巨大的風險損失的，這超出了承辦工作的責任範圍，這類合作項目也無法持續。

　　四是商業保險在長期承辦社會保險中遇到了發展瓶頸。商業保險機構憑藉自身的技術能力和專業團隊為社會保險運行管理中的風險進行了有效防控，通過醫療巡查、案件稽核、病例分析等，有效管控了冒名頂替、掛床、超量藥方、虛假醫療等不合理現象，挽回了基金損失。但與此同時，商業保險機構也遇到了發展瓶頸。相較部分發達國家商業保險機構介入醫療全過程的深入融合風險管理模式，目前我國商業保險參與社會保險管理還是初級階段。商業保險機構，不僅在政策制度上，在專業能力上也暫時無力參與醫療全過程，對醫療機構的治療方案、用藥用量沒有話語權。因此，在現有野蠻、粗糙的欺詐騙保行為得到全面管控之後，商業保險的作用將不再顯著。

　　建議：賦予險企更多話語權

　　明確政府主管部門和商業保險機構的權責地位，充分發揮商業保險價值。為了促進商業保險機構參與社會保險的積極性，發揮其應有作用，政府主管部門應在政策許可下，儘可能堅定以下兩點：首先是堅持政府主導商業承辦的原則，使政府部門和商業保險機構按照合理分工發揮各自作用，政府部門負責制定政策和監督管理，商業保險機構負責具體經辦，不應讓商業保險承擔超出其自身能力和義務之外的責任。其次應賦予商業保險機構更多話語權，促進商業保險和社會保險團隊的深入融合，促進兩種思想的有益碰撞，充分發揮商業保險在精算、信息技術、風險管控、客戶服務等領域的專業優勢，為政府不斷提升社會保險運行管理能力提供更多政策參考和技術支持。

　　要賦予商業保險一定的審核權，發揮第三方監督作用。政府主管部門應儘可能採取合署辦公的形式，並賦予商業保險機構工作人員一定範圍內合法合規的審核監督權，便於其開展監督、稽核工作，切實履行好風險管控的職責，樹立其獨立第三方監督機構的權威。例如，對經審核發現，確實屬於不合規的醫療費用，商業保險機構有權依規定拒絕支付。

　　實現多部門信息互聯互通，促進商業保險和社會保險深度融合。多部門實現信息互聯互通，意味着商業保險可以了解醫療機構等社會保險相關方的實時動態，意味着及時干預便可以最大程度保障商業保險自身的權益，保障基金和參保人的權益。在此契機下，商業保險機構將盡一切辦法參與社會保險全流程工作，包括治療、用藥、鑑定等環節，推動更深層次的社會保險體系改革。

　　按照國家規劃，長期護理保險、新業態從業人員保險等多項新的社會保障制度均會在「十四五」時期基本建設完成。未來幾年將是商業保險和社會保險進一步向着更科學、更高效、更便捷融合發展的新階段。這是商業保險發展的重要一步，也將是社會保障體系全面發展的重要一步。

　　（本專題作者賈明明，對外經濟貿易大學保險學院在職人員高級課程研修班學員）