夫妻治療中的憤怒與攻擊性：主體間性角度的一些臨床考慮

作者 Fabio Monguzzi

翻譯 桂小珍

本文的目的是處理在接觸和治療具有高度攻擊性和暴力的夫妻時的相關重要方面。

尤其我的工作主要聚焦於從關係和主體間的角度，詳細探討夫妻和治療師各自主體性的融合所形成的場的特性和特徵。

在會談中，可以觀察滲透到三元關係（triadic relationship）中的暴力在此時此地的形成，也可以觀察到一方或雙方所遭受的創傷性事件的現實化（actualisation）。憤怒和攻擊性可以更清楚地被理解，並被視為新出現的情緒狀態，目的是增加轉化的潛力。這些情緒狀態被三元關係的組成部分所共同創造的關係重新激活。

我將特別關注反移情的接受能力，關注治療師接觸夫妻雙方極端和原始情緒狀態的方式，關注這些情緒狀態對其心靈的影響和作用，關注如何在投射性迴響（projective echos）的背景下識別和理解這些情緒狀態，最後，追溯到它們的歷史意義。通過這些程序，可以與夫妻發展出穩固的治療聯盟。這是一個聯盟，它成為療愈方面的基本重組元素，它既屬於個人的自我，也屬於夫妻的自我。

前言

臨床經驗表明，近年來，前來接受夫妻治療的伴侶之間的關係類型發生了重大變化。越來越多的夫妻在極端衝突的狀態下接受治療，這種衝突很早就公開地表現出來。在初次訪談中，就很明顯呈現出雙方被他們自己的敵意所支配，他們之間的衝突影響到共同生活的廣泛領域。

因此，由於怨恨、憤怒、攻擊性和暴力事件的特徵如此強烈，它們可能會對這對夫妻投入治療的脆弱過程產生破壞性影響。請求幫助似乎可以被解釋為需要一個容納的空間，來維繫一段被認為太有破壞性而無法控制的關係。治療中頻繁爆發的高度情緒化的互動，顯示出某些夫妻無法溝通他們的心理困擾的程度，除了用一種原始的交流模式，以及傾吐的需要，或者有些戲劇化地表現出內心痛苦的強度外。

某種程度上可以說，這些夫妻並非有一個問題，他們就是問題。

似乎欠缺的是一種反身功能（reflexive funtion）（Fonagy&Target，1996），在某些情況下則完全缺失，這是一種表徵自己和他人精神狀態的能力，根據情感、信念、意圖、衝突和其他的心理狀況來解釋自己現在和過去的經歷的能力。因此，這種表達精神痛苦的特定模式可能意味着，除非得到充分的解決，否則治療應關注的失調從一開始就可能危及治療(Monguzzi， 2006， 2010)。治療師也可能會發現自己被人際間的緊張強烈滲透，而他/她無意識里促成了這種人際間的緊張。

精神分析中的關係模型和主體間模型

在過去的幾年裡，最具前景的研究和思考的領域之一集中於互動過程在精神分析中的作用上，這一領域似乎延續了客體關係理論。理論上的貢獻來自不同的視角，包括嬰兒研究、依戀理論、神經科學和關係精神分析方法。在這種背景下，新的臨床範式和方法正在出現，它們證實了只有在主體間的背景下才能了解患者的內心世界，並強調此時此地治療師與患者之間的關係在治療過程中的作用。夫妻和治療師之間臨床會談的環境可以在一個心理空間內被識別，這個空間可以被定義為主體間場。

場（field）模型的引入可以歸功於庫爾特-萊溫（Kurt Lewin），他從格式塔的角度理解根據場中出現的力量的總體結果而不是單個成員的特徵來調查一個小團體的生活的重要性。後來，比昂（1961）和他對群體的研究使一種採用精神分析語言和概念的表述成為可能，並構成了直到今天的場模型的核心。儘管他沒有明確使用場（field）這個術語，但他提到引發集體行為和觀念/表徵群（ideational/representational constellations）的常見初級幻想，這些幻想可以在群體中以基本假設的形式被識別出來。根據這種觀點，一個共享的場是在群體內創造的，其特點是共同的心理因素，這些共同的心理因素不可歸屬於個體，但他們貢獻了各自的心理特性，並受其影響。

M.和W.Baranger（1969，2008）的著作提出了一個理論建議，其中分析情境被描述為類似於由兩人關係構成的動態場。重點放在分析師-病人對組（pair）在工作中的心理運作和無意識的夫妻幻想上，這些幻想產生於他們各自內心世界的相遇，以及雙方形成的投射性交叉認同系統，並且反過來他們也受其影響。場的概念強調會談的動力和過程，強調患者和治療師之間交流的循環和相互作用。將分析情境配置為場模型暗示會談的重心從患者的心理生活轉移到了場的心理生活。這意味着將方式和防禦解釋為患者帶入任何人際環境的東西，但它們是在特定的環境中顯現出來，主要影響着這些方面在內心世界和主體間場的運作方式。

夫妻雙方組合和共享的內心世界，及其內在客體、無意識幻想、防禦和共謀，仍然是最重要和最有趣的，但憑藉其特殊的表現形式，它在與治療師、他的內在世界和不可消除主體性的會談中被觀察和處理。治療師在關係場中「擺放自己」的方式影響着分析過程，而且比他的解釋變化更多。因此，分析情境被監控的觀察高峰是治療師的觀察高峰，治療師觀察和傾聽自己，他的內在世界和外部世界之間的波動，他的記憶和理論，他的過去和現在，以及所有這些如何影響到他在這對夫妻身上看到的東西。

主體間場發生的事情既取決於內在心理的因素，Dicks（1967）描述為「夫妻之間的無意識協議」，也取決於在一個無法解開的纏結中喚起這些內在心理因素的治療師的性格和行為。儘管治療師和夫妻在承擔治療責任上並不對稱，然而他們形成一個整體，因此，在心理治療過程中，他們面對困難、緊張和情緒障礙，也需要找到有效的方法來管理它們。

治療關係的屬性和特徵被認為是由參與者共同產生的，而不需要識別每個貢獻屬於分析情境的哪一個成員，從而尊重他們的複合性和他們在過渡空間中的搭配。這樣，三元（dyad）（夫妻和治療師）中的所有成員都在引發分析治療的潛在變化中發揮作用。那麼問題是：這個新組建的單元（unit）能解決什麼，用什麼手段和方法？體驗維度成為中心，作為主要載體，患者可以首先體驗，然後內化新的反思模式和情緒定位。

在這方面，來自嬰兒研究的貢獻（Beebe&Lachman，2002）傾向於將相互作用的模型視為母子之間發展的二元系統的整體特性，這種系統是基於其成員的自我調節（self-regulation）和異質調節（hetero-regulation）組織起來的，是一個相互補充的過程。這種將焦點轉移到建立在相互影響的主體之間的關係的品質和特徵上的做法，也是北美作者們精神分析貢獻的核心，他們的方法是關係性的（Aron，1996；Mitchell，1988，2000；Ogden，1989）和主體間性的（Orange，Atwood&Stolow，1997；Stolorow， Atwood & Brandchaft， 1994；Stolorow， 2000）。

在這方面，夫妻關係構成了一種特殊的環境，在這種環境中，互相調整和情緒狀態協同調節的過程得以發生（Hughes，2007；Shimmerlik，2008）。夫妻在精神和關係上的痛苦可以歸因於情緒調諧的失敗，無法互相回應，或者歸因於他們對這種失調的痛苦且消極的預期。舉個例子，你可能會想，夫妻一方或雙方在情緒上疏遠的一些事例是如何被感知為極度痛苦的，就好像它們非常危險地威脅到個人的情緒穩定和關係的連續性。這一點在有嚴重創傷史或情感剝奪史的患者身上尤為明顯，這些患者極度迫切地需要他人執行他們自己無法履行的自戀功能。這可能表現為虐待、專制或殘暴的言行或身體暴力等反應。

會談所代表的場中所發生的事情，可以被認為是一種協同調節試驗，涉及到夫妻—治療師三元所體驗的情緒。夫妻的痛苦和失調是由於遇到治療師的特殊性而進入到這個場的，治療師對這個場的形成做出了貢獻。根據Ferro（2006）的說法，這個場遲早會受到污染，治療師甚至必須因為病人的病而生病，這樣它才能成為治癒的地方，從而成為改變的地方。

案例1:卡拉（Carla）和迭戈（Diego）

卡拉打電話來為她和她丈夫預約。

幾天後，丈夫迭戈在電話答錄機上留言，要求更改預約的日期。

我在同一天給他回了電話，聯繫不上他，於是我在他的電話答錄機上留言，說明我願意更改預約的日期，並且接下來的兩個小時內可以通過電話聯繫到我，要不然我們也可以在第二天早上通話。

我再也沒有他們的消息了。會談那天，妻子打來電話，倉促地詢問我辦公室的街道號碼，她沒有提及丈夫的電話。

當我在候診室迎接他們時，我驚訝地看到一個慍怒的女人和一個看起來咄咄逼人的男人，女人舉止唐突失禮，和她在電話里聽起來不一樣。

他們就座後，我簡要總結了我們之間的電話交流。迭戈立即打斷了我的話，他用不容置疑的語氣說，他從未收到過我的信息。

我說我很抱歉，並報告了我的留言內容。他給我一個激烈而威脅的眼神，說如果我留言了，他一定會收到，因為他經常通過電話工作。

停頓了幾秒鐘後，我表達了我的遺憾，他重複說：「我確實收到我的信息。」

在上述臨床情況下，我考慮到這對夫妻的怨恨和憤怒，雖然可能源於早期的創傷經歷，但也可能與我未能以對他們更有利的方式回應他們的請求（電話），以及他們無法與我建立適當的聯繫（包括預約和找到我辦公室的正確地址）而產生的不適感有關。我的意思是，這對夫妻的投射，雖然源於他們自己的內在心理場景，但不是憑空出現的，而是治療師行動的結果。治療師通過一種特定的方式促成這些投射，並在積極參與關係的同時，也可以提供機會去嘗試新的情感態度、心智結構和反思模式。

因此，我對迭戈說，真的很遺憾，我們沒能在電話中交談並約定一個更方便的日期和時間。我補充說，就我而言，我曾想過為什麼我們沒有討論按要求更改預約，我得出的結論是，這可能已經沒有必要了。我也試着去理解這段插曲的後果，包括影響到他們之間的關係，也影響到我們三個人第一次見面的計劃。在這種情況下，我試圖做的是共情患者最脆弱和最令人不安的情緒，他們的失望和憤怒，同時嘗試讓他們進入新的反思模式。

在一種假設患者和治療師共同決定治療過程的方法中，反移情不僅僅被視為對患者的投射和誘導的情緒反應；廣義上說，它還包括治療師的總體情緒反應。這是對患者的自發反應，即使在最嚴格的設置下也不可避免。

治療師的顯性行為，特別是他/她的隱性行為，在很大程度上影響着夫妻的移情方向、內容，尤其是形式。重要的是，治療師應該讓他/她自己受到自身或夫妻雙方還無法想象的情緒體驗的影響。這些情緒體驗既是患者帶來的，已經固定在他們內心、穩定在關係中的東西的重複外化形式，也是夫妻雙方試圖讓治療師參與到能夠滿足他們需求的關係中的方式。

案例2：麗塔（Rita）和馬特奧（Matteo）

對麗塔和馬特奧的第一次採訪充滿了極度緊張的氣氛。

麗塔以一種正式而平靜的方式描述了他們的情況，報告了他們之間非常激烈的爭吵、羞辱和身體攻擊的事件，以及他們領養的孩子的極度不快樂。

她以專橫的語氣做了一番冗長的發言，我深感不安，怕她會受不了被反駁。我有一種幻想，她可能會氣得站起來走出房間。

我想打斷她的話，想規定輪流發言，也想控制一下我覺得濫用我們共同時間的情況，但我都做不到。我偶爾會偷偷地瞥一眼手錶。我意識到時間在流逝，我感到焦慮。

我察覺到麗塔對我咄咄逼人、不信任的態度，仿佛她把我看作是一個潛在的、可能的敵人，是一個無法理解她的人。

馬特奧默默地坐着，聽着妻子的敘述。當輪到他發言時，他以一種無動於衷、疏離的方式報告他們的困難，他說他做任何事情都不能採取與妻子不同的做法，他也不確定這些會談是否會取得任何進展。

我對馬特奧的反應是強烈的憤怒；我覺察到他對我難以容納他的妻子有一種微妙的勝利感。

我意識到我無法共情他們中的任一方；我覺得我正在一個極其不利的處境中接受考驗。

在第二次訪談開始時，麗塔甚至還沒來得及坐下，就威脅地走近我，向我展示她的手。她說她的一個手指被我辦公室的前門夾住了。她用責備的口氣說，我把這麼危險的門把手安在入口門上，這是我的過失。

我的第一反應是對這次事故感到遺憾，我覺得自己有無法解釋的責任。我告訴她，我很抱歉。這引起更多的怨言。情況似乎並沒有平息下來。

同時，我也對病人倔強的指責態度感到很惱火。我意識到我對她的痛苦難以感同身受。不過，我的反應還是很隨和，我告訴自己，也許這個病人需要被接納和理解。

我們現在坐下來了。麗塔靜靜地生着悶氣，我注意到她丈夫的態度：他似乎在默默地為她感到抱歉。

通過這種移情溝通，麗塔似乎傳達了一種焦慮的擔憂，即我們之間即將建立的關係可能不夠安全，它可能隱藏着令人不安的危險。她似乎在暗示，這個場包含着威脅，可能發生的事情——或者可能已經發生了的事情——也許會傷害到我們所有人，傷害到作為個體的她，作為夫妻的他們，和作為工作團隊的我們。

治療師能夠預防這種情況嗎?

治療中遇到有攻擊性或暴力傾向的夫妻會引發治療師非常強烈的情緒反應，治療師會冒着參與到行動中去的風險，將自己從需要緊急干預的情況中解脫出來。相反，最明顯的反移情信號之一可能是共情共鳴的崩潰，這可能以不同的方式表現出來，比如情緒消極，失去了注意力和興趣，這不僅表現在呈現的材料上，而且表現在夫妻雙方的情緒狀態上。

因此，情緒失調可能成為一種極端的防禦，最終，由於缺乏理解和溝通，導致進一步的反應和暴力。在暴力的夫妻中，失去了並需要優先恢復的功能是抑制他們的破壞性衝動。治療師主要通過移情溝通來承擔這項任務。

與夫妻一起工作時，環境具有特殊的結構意義，代表一個能夠容納治療師與夫妻的關係的地方，更重要的是代表一個能夠容納夫妻雙方之間關係的地方（Monguzzi， 2006）。通常，夫妻有一種敏銳的直覺力來感知與治療師關係的真實性，治療師的情緒抱持和心理涵容的能力立即會被調查。

因此，在場中所發生的是一種對話，在這種對話中，夫妻的話語最初並不是提供信息的載體，而是作為影響治療師的行動而使用的，就像治療師的話語被視為揭示他/她的心理狀態的行動，而不是提供洞察（Steiner， 1993）。在這些情況下，患者似乎對治療師內心發生的事情比對自己內心發生的事情更感興趣，因為他們對在伴侶心裡被接納不抱希望，他們感到迫切需要被理解，並在治療師的心裡找到一個位置。治療師的心理結構包括與任何一方潛在的暫時認同，更重要的是，正如Mary Morgan（2001）非常貼切地描述的那樣，治療師要有「兩種心智狀態」。我指的是這樣一種能力，它允許治療師主觀地參與到雙方的關係中去，同時，又站在關係之外，觀察夫妻的全部動態。

重要的是，夫妻要看到，他們之間的聯結是治療師研究的特別重點，治療師能夠保證暫時修復夫妻自戀的創傷，讓他們再次給予——正如Lemaire（1979）所說——彼此積極的關注。

案例1：卡拉（Carla）和迭戈（Diego）

由於在預約日期上的分歧，會談在暴風驟雨般的開始之後，卡拉報告了自己和迭戈之間的衝突和緊張。她說她把丈夫看作需要被照顧的第三個孩子。她覺得他很壓抑、嫉妒，他的這種態度是她無法容忍的，也令她非常惱火。

迭戈以一種嚴厲的攻擊性語氣評論他妻子的冷漠行為；她似乎對他完全不感興趣，只參與她自己的活動——她的工作，她的朋友，她的心理治療，以及孩子。

卡拉談到她對丈夫的態度感到壓抑和憤怒，他不停地指出培養一個人自己的空間或活動不合適。這些她覺得無法忍受的限制，引發了她特有的攻擊性反應，有時甚至是以身體攻擊的形式出現。雖然作為一名婦女，她認識到自己的侵犯行為是不得體的，但她承認這也是她無法控制的。

他們雙方都描述了爭吵如何升級為挑釁、威脅、肢體衝突，而且經常在兩個年幼的孩子面前發生。

迭戈報告說，有一次他故意把抽屜開着，這樣他的妻子就會受傷，而她立即就受傷了。在另一段經歷中，迭戈正在切麵包，他的妻子訓斥他，因為在她看來，他拿着麵包的位置太靠近桌子的邊緣。迭戈的反應很憤怒，他把麵包扔在地上，怒氣沖沖地把它踩在腳下。

雙方行為的特點似乎是高度的反應性，然後引發一系列相互挑釁和無節制的暴力。他們似乎沒有制定出任何改善的對策；爭吵最終以彼此嚴重的不被理解而告終，而這種不被理解從來沒有通過討論來澄清。

在會談期間，我設法讓他們自願提供更多的個人信息，在關於他們各自的職業這個問題上，迭戈氣勢洶洶地回答說：「她是銀行經理，我是推銷員。」我請求提供更多的細節，這激怒了他，作為解釋，他重複說着：「銷售，銷售，銷售！」

過了一會兒，我說，儘管他們也不願意，但憤怒的發作使他們不由自主地就像被「山崩」帶走了，雙方似乎都無法控制這種動態。這對夫妻認識到了他們自己的這種情況，很快整個會談中一直激烈的衝突似乎消退了，但幾分鐘後，在一系列的相互指責中，衝突又在一種較小的聲調中升起。

隨着面談的繼續，我們發現了一些問題，這些問題揭示了他們行為的意義。讓我印象特別深刻的是迭戈的立場和他之前談論他們各自工作的方式；他似乎將妻子視為「經理」，而自己則是「推銷員」，不斷被迫提供他的產品——也就是自己——待售。

實際上，我現在看到，他偏激的、暴力的行為似乎源於一種深深的焦慮，他擔心可能會失去卡拉，卡拉在她的個人心理治療的支持下，似乎正處於一個需要更多的自主性和獨立性的階段。提出這個假設後，我們就有機會在現場的情緒層面上採取行動。這似乎進一步減少了會談氣氛中的緊張，甚至有一些短暫的沉默。我們花了一些時間來考慮不理解對方情緒的問題。

在這個階段，我覺得我的治療任務是調節夫妻之間，尤其是我們三人之間無法控制的情緒緊張。

在衝突特別激烈的情況下，沒有任何心智化的跡象時，首先需要做的就是保持夫妻雙方與當前心智狀態的聯繫，理解他們正在處理的情緒，緩和現場的氣氛。這樣，在與治療師的互動交流中，夫妻就有可能「體驗」到自己的主體性。在這次與卡拉和迭戈的互動中，這對夫妻體驗了一個重要的視角，在這個視角中，他們可以認識到自己是被「救贖的」（redeemed），似乎在說「我們不是壞人，不是醜惡的人」。

夫妻在會談中的不當和攻擊行為，他們常常互相攻擊，並且高高在上的說話，似乎表明破壞性的方面占了上風。這些破壞性的方面是因為感受到被拋棄、失敗、羞恥、不夠好和無價值而產生的未經檢視的衝動、攻擊性和憤怒的結果。

目前看來，迭戈怕卡拉會因為他沒有價值而離開，而不是因為他正在經歷個人成長，而卡拉則害怕被評判和攻擊，因為她在個人心理治療期中出現了日益增長的需求，要把自己從過度負責和控制的角色中擺脫出來。然而，她以一種深具衝突性的方式尋求對這種新的情感立場的認可，在這種情況下，不值得擁有這一新維度的願望和恐懼（隨後變成了對迭戈的憤怒，後者解釋了可能的阻礙）似乎並存。

這對夫妻似乎共享了一種無意識幻想，即他們是一對壞的、令人厭惡的、不討人喜歡的人，這種幻想甚至在與治療師的關係中也會立即變得活躍起來，當面對治療師的某些行為時，這種幻想變得尤為明顯，例如，在本案例中，那些與預約處理有關的行為。

從關係的角度來看，治療過程中患者的意識和無意識的觀察不僅被認為是移情溝通，也被認為是與治療師關係中正在發生着的事情的可信的相關跡象，它是正在發生着什麼的一個指標，可以指導治療師在他所承擔的任務中採取最合適的態度和立場。在這方面，可以說卡拉和迭戈已經指出了他們所感受到的涉及治療師的特殊情緒狀態，以引起他的具體反應，並溝通他們所需要的東西。我試圖對卡拉和迭戈做的是把他們放在一個共同的維度，向他們展示他們的一些情緒狀態是如何被接納和理解的。只有當他人幫助他們獲得一個「夫妻自我」的意識，這個「夫妻自我」意識到它的行為、情緒需求和困難時，他們才會意識到夫妻（que couple）本身。

結論

總之，至少在最初階段，治療師的解釋應該着眼於夫妻雙方的互動動態，並與此時此地發生的事情緊密聯繫起來。這些當前的需要、它們的表達方式、相互關係和交流質量成為優先要解釋的對象。因此，首先的目標是解決當前的情緒混亂，並努力穩定關係。根據我的經驗，對於那些有着激烈衝突的夫妻，如果以一種體驗式學習的方式，向他們展示更多有效表達情緒狀態的方法，他們將從中獲益最多。我們可以說，獲得如何處理某些情況優先於——這也是因為它更為緊迫——了解為什麼這些情況沒有得到充分處理。因為在暴力關係中，夫妻將他們的體驗和情緒狀態行動出來，而遠遠不能識別出它們，治療師在評估患者的洞察力，以及理解其行為的起源和意義的同時，必須謹慎地發揮作用。

由於會談的三角結構，通過主體間的交流過程，夫妻嘗試不同的、多樣化的互動配置成為可能。在會談中發生的是連續不斷的假設和角色反轉（桑德勒，1976年）、行動化（enactments）、相互的非言語交流、觀察和試驗，以及多個自我的外化（externalised）對話。治療師策略性地提供他/她的反身（reflexive）意識，以促進治療過程。主體間場的變化是「類似健身房」活動的產物，在這種活動中，患者有可能探索治療師的主體性，獲得識別他人的心理狀態、情緒和意圖的能力，並能夠對自己做同樣的事情。

患者必須將自己作為主體進行體驗，同時也要將自己作為客體進行反思，發展其自我反思功能（Aron，1996）。這可以定義為在腦海中同時容納主體和客體的主客和客觀方面的能力，整合觀察和體驗的功能。在治療師的心中找到彼此是一種體驗，對於關係能力不佳的患者，比如我們現在經常看到的那些在夫妻治療中出現的人，這種體驗有助於促進整合性心理表徵過程的發展。